Hart- en vaatziekten… niet alleen een kwestie van cholesterol

Hartkwalen kun je, behalve door niet roken en veel bewegen, voorkomen door gezond voedsel te eten, dat weinig vet en cholesterol bevat. Tenminste, zo luidt het algemene advies. Diepgaand onderzoek toont echter aan, dat deze stelregel te simpel is gesteld. En dat er aan hart- en vaatziekten een complex proces ten grondslag ligt, dat veeleer te maken heeft met de moderne bereiding van voedsel.

Vaatvernauwing is de voornaamste levensbedreigende aandoening. De hart- en vaatziekten die hiervan het gevolg zijn, zullen veertig procent van ons fataal worden. Degenen die er niet aan sterven, kunnen aan arteriosclerose lijden, gekenmerkt door afname van de mentale capaciteit of vermindering van de bloedtoevoer naar vitale organen. Het is dan ook geen wonder dat de medische wetenschap aan het vinden van de oorzaak van deze conditie meer belang hecht dan aan de zoektocht naar het antwoord op de vraag hoe kanker ontstaat.
Tot voor kort volgden wetenschappers het spoor van risicofactoren. De gangbare theorie over cholesterol en vet kent geen verklaring voor de snelle toename van het aantal mensen met arteriosclerose, hartkwalen en beroerten sinds het begin van de twintigste eeuw tot aan het midden van de jaren zestig, toen het aantal patiënten plotseling snel afnam. Onderzoek naar het voedingspatroon van Amerikanen heeft niet op enig verband gewezen tussen de hoeveelheid vet en cholesterol in het gemiddelde dieet en de veranderingen in het lichaam die het gevolg zijn van arteriosclerose. In de laatste decennia is het percentage vet en cholesterol dat de doorsnee Amerikaan via voeding binnenkrijgt nauwelijks gewijzigd – ook al is het aantal mensen met vaatziekten in deze periode twee tot drie zo klein geworden. Studies laten zien, dat er geen significante veranderingen waren wat betreft het niveau van cholesterol in het bloed.

Andere risicofactoren
Terwijl de meeste medische wetenschappers zich op de rol van cholesterol bleven concentreren, is dr Kilmer McCully, een patholoog van het Veterans Affair Medical Center in Providence, Rhode Island, een ander pad ingeslagen. Hij liet vetten en cholesterol buiten beschouwing en begon aan een studie naar de rol van homocysteïne, een aminozuur dat resulteert uit de normale afbraak van proteïne in het lichaam. De eerste aanwijzing dat een hoog niveau van homocysteïne een rol speelt bij het ontstaan van hartkwalen is afkomstig van onderzoek bij mensen die waren gestorven aan de gevolgen van homocysteïnurie. Deze zeldzame ziekte kenmerkt zich door het onvermogen van de lever om zich op een natuurlijke manier van homocysteïne te ontdoen, als gevolg van een genetisch bepaalde stoornis van de enzymcystatiesyntase van de lever. Een groot aantal patiënten wordt deze ziekte reeds in de kindertijd fataal, vanwege bloedklonters in het hart, de hersenen of de nieren met respectievelijk hartaanvallen, beroerten en disfunctionerende nieren tot gevolg. Onderzoek na overlijden heeft uitgewezen, dat alle aderen van deze patiënten in grote mate afwijkingen vertonen. Zelfs bij acht jaar oude kinderen is vaatvernauwing en verlies van elasticiteit van de vaatwanden geconstateerd – condities die gewoonlijk slechts op oudere leeftijd ontstaan. Een interessant gegeven is, dat de urine van deze patiënten altijd homocysteïne blijkt te bevatten.

Het enzym adenosinemethionine zet volgens een gecompliceerd proces homocysteïne om in methionine, een aminozuur dat in alle proteïnen voorkomt. Hierbij blijken zowel vitamine B12 als foliumzuur een cruciale rol te spelen. Uit onderzoek is ook gebleken, dat de hoeveelheid homocysteïne in de urine van sommige patiënten met homocysteïnurie drastisch afneemt door gebruik van grote doses vitamine B6.
Op grond van zijn studies, concludeert dr McCully dat vitamine B6, B12 en foliumzuur een belangrijke invloed hebben op de processen die typerend zijn voor homocysteïnurie. Tevens heeft hij vastgesteld, dat homocysteïne verantwoordelijk is voor beschadiging en vernauwing van de aderen, doordat dit aminozuur een direct effect heeft op de cellen en weefsels die de aderen bekleden. Met zijn studies borduurt McCully voort op onderzoek uit 1949, uitgevoerd door dr James Rinehart en zijn medewerkers van de University of California. In de rapporten die zij hebben gepubliceerd, worden proeven met apen beschreven, waaruit blijkt dat bij de dieren arteriosclerotische veranderingen in de aderen optraden wanneer zij gedurende een periode van zes tot achttien maanden voeding kregen die te weinig vitamine B6 bevatte.1

Toen de cardioloog dr Moses Suzman uit Zuid-Afrika kennis kreeg van het werk van dr Rinehart, besloot hij bij wijze van experiment routinematig vitamine B6 en andere vitaminen aan zijn patiënten te geven. Dit leidde ertoe, dat zij bij fysieke inspanning niet langer pijn op de borst voelden en in staat waren om het niveau van lichamelijke oefening op te schroeven. Aan de hand van elektrocardiografie werden betere diagnoses gesteld. Over het algemeen nam hun risico van een hartkwaal af.

Volgens de theorie van McCully is arteriosclerose, in plaats van aan een overmaat aan cholesterol en vetten, toe te schrijven aan abnormale verwerking van proteïne in het lichaam als gevolg van tekorten aan vitamine B in voeding. Populaties lopen het risico van deze ziekte, zo postuleert hij, omdat niet wordt voorkomen dat van proteïne afkomstige methionine tot een overmaat aan homocysteïne leidt. Dit betekent dat er – als gevolg van inadequate voeding –onevenwichtigheid bestaat tussen de hoeveelheid methionine enerzijds en de mate van vitamine B6, B12 en foliumzuur anderzijds.
De implicaties van de theorie van McCully zijn schrikbarend. Als de patholoog gelijk heeft, is arteriosclerose het gevolg van proteïnevergiftiging, in plaats van vervetting en kan dit worden voorkomen door regelmatig bepaalde vitaminen in te nemen. Met andere woorden, het volgen van een cholesterolverlagend programma zou nutteloos zijn.

Uitgebreid onderzoek
Eén van de grootste studies naar de specifieke rol van homocysteïne bij hartkwalen was de Framington Heart Study in de Verenigde Staten. Deze omvangrijke studie, die reeds tientallen jaren voortduurt, voorziet in veel van het epidemiologische bewijs voor risicofactoren bij hart- en vaatziekten. Zo is tot dusver aangetoond, dat de vernauwing van de halsslagaderen groter is, naarmate het niveau van homocysteïne in het bloed hoger is.2 Onderzoek dat later is gestart, toont aan, dat het risico van een vroege hartkwaal en van een beroerte verband houdt met niveaus van homocysteïne van meer dan veertien micromol per liter bloed.

De meest waardevolle studie naar risicofactoren die verband houden met niveaus van homocysteïne is de Horderland Study uit Noorwegen3, waarbij meer dan 16.000 gezonde mannen en vrouwen in de leeftijd van veertig tot zestig jaar werden onderzocht. De resultaten tonen aan, dat het risico van arteriosclerose zelfs wordt bepaald door kleine schommelingen in het niveau van homocysteïne, dat normaal gezien varieert van zes tot tien micromol per liter bloed.
Aanpassing van voeding en het gebruik van supplementen van vitamine B6, B12 en foliumzuur kunnen de niveaus van homocysteïne verlagen, zo hebben diverse studies aangetoond. Onderzoek uit Zuid-Afrika laat zien dat deze maatregelen tot meer dan vijftig procent verlaging van te hoge niveaus van homocysteïne kunnen leiden. Zagen de patiënten echter gedurende vier maanden af van het gebruik van supplementen, dan stegen de niveaus van homocysteïne opnieuw. Zodra zij opnieuw vitaminen en foliumzuur innamen, werd binnen zes weken opnieuw vermindering van het homocysteïnegehalte in het bloed geregistreerd.4 Supplementen van vitamine B hebben een meer consistent en beter effect dan fruit en groeten, zo blijkt uit de Horderland Study.
Een in verschillende medische centra uitgevoerde Europese studie, waarbij 750 mensen met vasculaire ziekten werden vergeleken met 800 gezonde proefpersonen, laat zien, dat het gebruik van vitamine B6, B12 en foliumzuur tot circa tweederde vermindering van het risico van vasculaire ziekte leidt.5 Toediening van vitamine B6 aan 3000 patiënten met carpaaltunnelsyndroom leidde in een andere studie tot daling van het risico van een acute hartaanval en angina met 75 procent in de loop van vijf jaar.6
Hoewel deze en andere studies in hoge mate overtuigen wat betreft de rol van homocysteïne bij hartkwalen en het beschermende effect van vitamine B, is de theorie van McCully en consorten nog niet definitief getoetst aan de hand van een prospectieve studie met willekeurige deelnemers. Maar zelfs al zou een dergelijke studie worden uitgevoerd, dan zal men hoogstwaarschijnlijk tot de conclusie komen, dat homocysteïne niet de enige oorzaak van arteriosclerose is.

De theorie over homocysteïne schiet op twee belangrijke punten tekort. Ten eerste is er bij mensen met een vroeg stadium van suikerziekte geen sprake van stijging van het niveau van homocysteïne, hetgeen je wel zou verwachten als homocysteïne de enige oorzaak van arteriosclerose zou zijn. Ten tweede bestaat er vreemd genoeg geen verband tussen hoge bloeddruk en homocysteïne, hoewel hoge bloeddruk een duidelijke risicofactor voor vaatziekten is. Deze twee uitzonderingen suggereren dat hart- en vaatziekten zich volgens een gecompliceerd proces ontwikkelen en niet simpelweg een kwestie van een enkel vitaminetekort. Zo is in diverse studies aangetoond, dat chroom zowel bij het ontstaan van suikerziekte als bij vaatvernauwing een voorname rol speelt. Magnesium wordt daarentegen in verband gebracht met hoge bloeddruk. Deze twee factoren zouden wel eens een even belangrijk rol kunnen spelen bij het ontstaan van een hartkwaal als homocysteïne en vitamine B.

Het belang van chroom
Gedurende vele jaren heeft de Biolab Medical Unit in Londen computeranalyses van medische gegevens van meer dan 40.000 patiënten gemaakt, hetgeen tot de conclusie heeft geleid, dat het niveau van chroom in het bloed aanmerkelijk daalt naarmate we ouder worden. Vanaf de leeftijd van twintig jaar, hebben mannen over het algemeen een kleiner chroomgehalte dan vrouwen. In de periode van veertig tot 65 jaar, wanneer de incidentie van hart- en vaatziekten stijgt, wordt het chroomgehalte alras kleiner.
Patiënten met type 2 diabetes hebben lagere niveaus van chroom in hun bloed dan mensen die niet aan deze ziekte lijden. Nemen diabetici supplementen van chroom, dan leidt dit doorgaans tot verbetering van de glucosetolerantie, evenals vermindering van het cholesterolgehalte en het niveau van triglyceride, terwijl het niveau van cholesterol – het ‘goede’ cholesterol – stijgt.7

Supplementen van chroom bevorderen de glucosecontrole van mensen met type 2 diabetes mellitus.8 Natuurlijke suikers en granen bevatten adequate concentraties van chroom ter bevordering van het metabolisme van deze voedingsproducten die rijk zijn aan koolhydraten. Tijdens het veredelingsproces van de meest suikers – sucrose of glucose – die we eten gaat echter bijna al het chroom teloor. Voeding die voor een groot deel uit bewerkte koolhydraten bestaat, bevat over het algemeen te weinig chroom, zo toont onderzoek aan.

Bevolkingsgroepen die relatief veel geraffineerde suiker gebruiken, blijken naar verhouding een groot risico van hart- en vaatziekten te lopen. Weinig chroom in het bloed is ook een belangrijke oorzaak van stijging van het cholesterolniveau, zo blijkt uit talrijke laboratoriumonderzoeken.

Uit een Israëlische studie, waarbij sectie werd gepleegd op de lichamen van mensen die aan hart- en vaatziekten zijn gestorven, is gebleken, dat de aorta, oftewel de belangrijkste hartader, erg weinig chroom bevatte.9 Hoewel de resultaten van onderzoek bij dieren niet naar mensen kunnen worden geëxtrapoleerd – en derhalve met achterdocht dienen te worden bekeken – hebben we gezien dat supplementen van chroom tot verlaging van het cholesterolniveau in bloed leiden en dat voedsel dat weinig chroom bevat resulteert in hoge cholesterolniveaus. Dit suggereert dat hoge cholesterolniveaus in het bloed op zichzelf geen hart- en vaatziekten veroorzaken, maar een duidelijke aanwijzing vormen dat iets anders – zoals inadequate opname van chroom – de boosdoener is.

De rol van magnesium
Een laag niveau van magnesium – het sporenelement waaraan in de Westerse wereld het grootste tekort bestaat – is in verschillende studies met hartkwalen in verband gebracht. Deze eerste aanwijzingen dateren uit de jaren vijftig, toen de resultaten van onderzoek bij vee aanleiding vormden voor studies bij mensen.10 Meer dan dertig jaar geleden hebben wetenschappers ontdekt, dat een tekort aan magnesium je ontvankelijk maakt voor een hoog cholesterolniveau. Deze risicofactoren voor hartkwalen gaan een minder belangrijke rol spelen zodra je supplementen van magnesium gebruikt. 11

Er is veel geschreven over het hardwerkende, ambitieuze en op resultaat gerichte persoonlijkheidstype A, dat een groter risico van een hartkwaal loopt dan het meer relaxte type B. Ontdekt is echter, dat mensen van het type A ook lagere niveaus van magnesium in het bloed hebben, hetgeen suggereert dat magnesium de belangrijkste factor zou kunnen zijn achter hun verhoogde risico.12 Een tekort aan magnesium maakt je ook ontvankelijk voor een verhoogde kans op bloedklontering, de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van trombose in de hartstreek.13 Behalve een tekort aan vitamine B wordt ook een laag niveau van magnesium verantwoordelijk gehouden voor verhoging van het niveau van homocysteïne. Een tekort aan magnesium wordt in verband gebracht met angineuze hartklachten14, hetgeen deels kan worden voorkomen met magnesiumsupplementen. Zoals voor chroom geldt, is de opname van magnesium in geïndustrialiseerde maatschappijen laag als gevolg van de moderne bereidingswijzen en het raffineren van voedsel. 15

Aan het begin van de twintigste eeuw bestonden er vrijwel geen hart- en vaatziekten. Vijftig jaar later was dit echter doodsoorzaak nummer één in het Westen. Het aantal hartkwalen neemt evenredig toe met de ontwikkeling van de moderne voedselproductie en toepassing van nieuwe technieken in de veeteelt en landbouw. Terwijl er steeds meer halffabrikaten en kant en klare producten op de markt kwamen, steeg de consumptie van suiker razendsnel per persoon per jaar, een toename van verschillende duizenden procenten. Voor de verwerking van geraffineerde suiker die geen toegevoegde voedingsstoffen bevat, zijn grote hoeveelheden chroom nodig. Ons voedsel bevat echter te weinig chroom om deze taak goed te volbrengen.

In water oplosbare vitamine B wordt gemakkelijk vernietigd of uitgeput door de samenstelling van moderne voedingsproducten. Vitamine B komt bijvoorbeeld niet voor in geraffineerde suiker. Bij het malen van tarwe om witte bloem te verkrijgen, wordt zo’n vijftig tot negentig procent van vitamine B6 vernietigd. Bij het inblikken van vlees en vis gaat ongeveer de helft van de oorspronkelijke hoeveelheid vitamine B6 verloren, terwijl driekwart van de vitamine verloren gaat bij het inblikken van groente. Elke keer dat een product geraffineerd, voorbereid of bewaard wordt, gaat één tot driekwart van de hoeveelheid vitamine B6 verloren. Deze feiten tonen aan dat hart- en vaatziekten voor een belangrijk deel te wijten zijn aan de geïndustrialiseerde voedselindustrie.

John Mansfield

1. Am J Pathology, 1949; 25: 481-91
2. New Eng J Med, 1996; 332: 286-91
3. JAMA, 1995; 274: 1526-33
4. Clinical Investigator, 1993; 71: 993-8
5. Irish J Med Science, 1995 ; 164 Suppl 15: 51A
6. Research Comms Molecular Path and Pharm, 1995; 89: 208-20
7. Clin Chemistry, 1988; 34: 1525-6
8. Amer Heart J, 1980; 99: 604-6
9. Diabetes, 1997; 46: 1786-91
10. M.S. Seelig, Magnesium Deficiency in the Pathogenesis of Disease
11. Magnesium Bulletin, 1981; 3: 165-77
12. J Amer Coll Nutri, 1985; 4: 165-72
13. Revue Francais Endocrinol Clinique, 1970; 11: 45-54
14. Magnesium, 1984 ; 3: 46-9
15. J Amer Col Nutr, 1985 ; 4 : 195-206


Hoe je je hart kunt beschermen


De conditie van je hart wordt slechter door:
• Het roken van sigaretten
• Het eten van veel vlees, vanwege dierlijke proteïne
• Opname van oxycholesterol
• Opname van verzadigde vetzuren
• Veel geraffineerde suiker

De conditie van je hart wordt beter door:
• Dagelijks gebruik van vitamine B6, B12 en foliumzuur en B-complex
• Groene groenten, fruit, hele granen
• Chroom
• Magnesium
• Matige lichaamsbeweging
• Drie tot vijf glazen wijn per dag

o Rook niet. Roken leidt tot verminderde opname van vitamine B6 en samentrekking van de bloedvaten
o Eet niet teveel proteïne, in het bijzonder dierlijke proteïnen. Teveel methionine van proteïne, met name van dierlijke proteïne, leidt tot teveel homocysteïne, tenzij je over adequate hoeveelheden vitamine B6, B12 en foliumzuur beschikt.
o Matig het gebruik van suiker. Teveel suiker legt een enorme druk op het chroomniveau in het lichaam
o Zorg voor regelmatige lichaamsbeweging
o Eet veel verse groente en fruit
o Beperk de opname van oxycholesterol. Vermijd, indien mogelijk, melkpoeder, gedroogde eierdooier en voedsel dat bij hoge temperatuur is gebakken in olie.
o Vermijd voedsel dat verzadigde vetzuren bevat, zoals margarine.
o Laat jouw niveaus van magnesium en chroom controleren aan de hand van bloedonderzoek en suikertesten. Vul eventuele tekorten aan.
o Als je ouder bent dan dertig jaar, neem dan dagelijks vitamine B-complex.
o Neem supplementen van vitamine E. Recente epidemiologische studies, in het bijzonder van Cambridge 1, hebben tot de conclusie geleid, dat 800 internationale eenheden (i.e.) vitamine E per dag het risico van hart- en vaatziekten bij patiënten met angineuze hartklachten met zeventig procent reduceren. Vitamine E is een krachtige in vet oplosbare antioxidant die van invloed zou kunnen zijn op de reacties van low density lipoproteïne met zuurstof en zo de formatie van oxycholesterolen kan voorkomen.
o Neem antioxidanten zoals vitamine A en C en het sporenmineraal selenium, dat ook zou moeten helpen om oxycholesterolvorming tegen te gaan.


Magnesium

Als patiënten met acute trombose van de hartaderen in de eerste 24 uur intraveneus 32 tot 66 mmol magnesium krijgen toegediend, kunnen hun overlevingskansen met 50 tot 82,5 procent verbeteren. De afgelopen vijftien jaar heeft onderzoek hiervoor een grote hoeveelheid bewijs voortgebracht. Magnesium is slechts uit één studie als negatief naar voren gekomen. Voor dit onderzoek werd evenwel een veel hogere dosis – 80 mmol – gebruikt dan voor de andere studies.1 Een kleine dosis van 10 mmol is daarentegen in het geheel niet van invloed op de overlevingskansen van een patiënt, zo blijkt uit een andere studie.

Hoewel het voor elke medische student duidelijk zal zijn dat er bij trombose van de hartvaten goede resultaten kunnen worden behaald met magnesium indien een dosis variërend van 30 tot 70 mmol wordt gebruikt – 10 mmol leek te weinig en 80 mmol teveel – is in 1990 in het kader van de Fourth International Study on Infarct Survival (ISIS 4) een grootschalig onderzoek gestart om te bepalen of magnesium daadwerkelijk een positieve uitwerking Hoewel hun eigen meta-analyse van alle eerdere studies uitwees dat magnesium voordeel oplevert, besloot het onderzoeksteam om magnesium ook met het (niet in Nederland verkrijgbare) medicijn Catopril en een vaatverwijdend middel te vergelijken. Verbazingwekkend is dat de onderzoekers voor dit doel een dosis van 80 mmol gebruikten – de enige dosis waarvan is aangetoond dat deze schadelijk is. Hierbij dient te worden vermeld dat ISIS 4 werd gefinancierd door Bristol-Myers Squibb, de fabrikant van Catopril, voor het kolossale bedrag van zes miljoen pond. Het is geen verrassing dat magnesium niet goed uit het onderzoek naar voren is gekomen.

Eén van de consequenties van dit onderzoeksrapport is echter dat vele ziekenhuizen met het gebruik van magnesium ter behandeling van acute trombose van de hartvaten zijn gestopt. De schandalige beslissing om voor dit onderzoek een veel te hoge dosis te gebruiken, heeft vermoedelijk het leven gekost van een paar honderd mensen die hieraan hebben deelgenomen en van vele mensen die verbleven in ziekenhuizen waar magnesium geen deel meer uitmaakt van de behandeling. Zowel de voedingsdeskundige dr Stephen Davies als dr Damien Downing, hoofdredacteur van de Journal of Nutritional and Environmental Medicine, bekritiseerden de ontwerpers van de studie vanwege hun keuze van een te grote dosis magnesium voor intraveneus gebruik, die volgens hen te laat en te snel is toegediend. Downing gaf zijn hoofdredactioneel stuk zelfs de titel: ‘Is ISIS 4 onderzoek wandaad?’ 2

1. European Heart J, 1991; 12: 1215-8
2. J Nutri Environ Med, 1999; 9: 5-13


Waarom cholesterol de schuld krijgt
Rekening houdend met al deze vitale functies is het moeilijk om in te zien hoe cholesterol verantwoordelijk zou kunnen zijn voor hartkwalen. De hoeveelheid cholesterol die de lever aanmaakt, wordt door de behoefte van het lichaam bepaald. Als voeding te weinig cholesterol bevat, maakt de lever er meer van aan. Op deze manier reguleert het lichaam de hoeveelheid cholesterol die nodig is.
Mensen uit de hoogste maatschappelijke klassen aten veel vlees, boter eieren en melk, in tegenstelling tot mensen uit lagere klassen.
Toen Russische onderzoekers dierlijke proteïne gingen voeren aan konijnen, die normaliter uitsluitend plantaardig voedsel eten, ontdekten zij dat bij deze dieren na enkele maanden vaatvernauwing en vervetting van de aderen optrad, vergelijkbaar met de symptomen van mensen met arteriosclerose. Hoewel aanvankelijk werd verondersteld, dat een grote hoeveelheid proteïne uit vlees en zuivelproducten hiervoor verantwoordelijk was – de plak in de aderen van de konijnen bevatte vet en cholesterolkristallen, werd cholesterol als de boosdoener beschouwd.
Uit dierproeven is gebleken, dat een groep bestanddelen van cholesterol die extra zuurstofatomen bevatten arteriosclerose kunnen veroorzaken.1 Het is hoogst onwaarschijnlijk dat de Russen uitgebreide voorzorgsmaatregelen hebben genomen om te voorkomen dat de cholesterol die zij gebruikten aan zuurstof werd blootgesteld. Al wat zij lieten zien was dat vervuilende stoffen in oxycholesterol, in plaats van cholesterol zelf, de aanleiding vormden voor het ontstaan van arteriosclerose van hun proefdieren.
Deze in hoge mate beschadigde oxycholesterol komt voor in cholesterolhoudende voedingsproducten die worden verhit en blootgesteld aan zuurstof tijdens het koken, bakken of warm houden. Deze voedingsproducten zijn onder meer gedroogd eigeel, melkpoeder en voedsel dat bij hoge temperatuur in olie wordt gebakken. Het oxycholesterol in deze voedingsproducten wordt na de spijsvertering in het bloed geabsorbeerd en concentreert zich vervolgens in het bloed. Wanneer lipoproteïne wordt opgenomen door de celwand van de aderen, beschadigen de cholesteroloxiden die vrijkomen de celwanden van de aderen en weefsels, met arteriosclerose tot gevolg.

1. Br J Exper Path, 1965; 46: 549-53
2. Arch Pathol and Labn Med, 1976; 100: 565-72